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姓名 Name

性別 Sex 男 Male 女 Female

年齡 Age ──請選擇── Please choose 20歲以下 / below 20 20至29歲 / 20 - 29 30至39歲 / 30 - 39 40至49歲 / 40 - 49 50至59歲 / 50 - 59 60歲或以上/ 60 or above

職業 Occupation ──請選擇 Please choose── 行政管理專業人士 / Managers & administrators 專業人員 / Professionals 輔助專業人員 / Associate professionals 文員 / Clerks 服務工作及商店銷售人員 / Service workers & shop sales workers 漁農業熟練工人 / Skilled agricultural & fishery workers 工藝及有關人員 / Craft & related workers 機台及機器操作員及裝配員 / Plant & machine operators & assemblers 非技術工人 / Elementary occupations 學生 / Students 家庭主婦 / Housewife 自僱人士 / Self-employed 退休 / Retired

教育程度 Education Level ──請選擇 Please choose ── 碩士或以上 / Master or above 大學或大專 / Degree 預科 / Matriculation 中學 / Secondary 小學 / Primary 其他 / Others 每月收入 Monthly Income ──請選擇 Please choose ── 5,000或以下 / 5,000 or below 5,001至10,000 / 5,000 - 10,000 10,001至20,000 / 10,001 - 20,000 20,001至50,000 / 20,001 - 50,000 50,001至80,000 / 50,001 - 80,000 80,001或以上 80,001 or above 其他 / Others

電郵地址 Email address

聯絡電話 Contact No.

居住地區 District of Living ──請選擇── Please choose 九龍東 Kowloon East 九龍西 Kowloon West 港島 Hong Kong Island 新界東 New Territories East 新界西 New Territories West

聯絡地址 Contact Address

你想協助那個服務對象?(選擇可多於一項) Which service target you like to serve? (Can choose more than one)

老人 Elderly 婦女 Women 兒童 Children 露宿者 Homeless 精神病患者 People with mental illness

其他 Others (例如: 籌款活動 Fund-raising activities)

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